Endoskopowe operacje kręgosłupa zrewolucjonizowały ortopedię i wyzwoliły pacjentów od nieznośnego bólu. - Dziś przepukliny operujemy takimi narzędziami, które mają dwa, trzy milimetry grubości, czyli są wielkości główki zapałki - mówi dr Andrzej Smętkowski.
Ten artykuł czytasz w ramach bezpłatnego limitu

Iwona Hajnosz: Zacytuję wypowiedź pana pacjentki, którą znalazłam na portalu ZnanyLekarz.pl "Ból promieniował przez pośladek, udo, aż do stóp. Nie mogłam siedzieć, a co za tym idzie spać. Nie mogłam również chodzić. Ból był tak okropny, że nic nie działało: ani leki, ani nawet zastrzyki. Fizjoterapia też nie działała. Odwiedzałam kolejnych lekarzy, a podstawowy problem nie znikał: okropnie bolał mnie kręgosłup". Dużo pacjentów trafia do pana w takim stanie?

Andrzej Smętkowski, ortopeda ze Szpitala na Klinach: - Na szczęście nie. Z tak ostrymi objawami pacjenci nie trafiają aż tak często. Ale to jest ta najgorsza, najbardziej klasyczna postać rwy kulszowej. Taka osoba wyróżnia się już w poczekalni oraz w momencie wejścia do gabinetu. Ona się inaczej zachowuje, nieustannie szuka sobie miejsca, pozycji, żeby choć na chwilę przepuklina mniej uciskała na nerw. Nie może siedzieć, przestępuje z nogi na nogę...

A co to właśnie za schorzenie ta rwa kulszowa?

- Rwa kulszowa jest objawem wynikającym z ucisku na nerw przebiegający w kanale kręgowym. Jeżeli coś powoduje podrażnienie tego nerwu, kiedy dochodzi do jego ucisku, wywołuje to właśnie takie objawy. Najczęstszą przyczyną rwy, szczególnie u ludzi młodych, jest przepuklina dysku. O przepuklinie mówimy, kiedy dochodzi do uszkodzenia pierścienia włóknistego, czyli zewnętrznego opakowania dysku. Wówczas jądro miażdżyste, które znajduje się wewnątrz dysku, ulega wtłoczeniu do kanału kręgowego i powoduje ucisk na nerw. Kiedy nerw zostaje uciśnięty, pojawia się ból promieniujący do nogi. Wtedy mówimy właśnie o rwie.

A czy taki ból kręgosłupa to sytuacja trwała, czy też te objawy bólowe się pojawiają, a potem mogą ustępować?

- Ostra rwa praktycznie nigdy nie pojawia się bez zapowiedzi. Gdy pytam pacjenta o historię bólu, niemal zawsze okazuje się, że kręgosłup już od dłuższego czasu sprawiał problemy. Ból się pojawiał w pewnych sytuacjach, potem ustępował. Szczególnie nasilał się przy pochylaniu się, dźwiganiu czy siedzeniu...

Ale przy wykonywaniu tego typu czynności 90 proc. naszego społeczeństwa mówi, że "bolą go plecy".

- Tak, ale ten fakt wynika trochę z braku edukacji zdrowotnej i w konsekwencji niewłaściwego stylu życia. Kręgosłup stworzony jest do ruchu, zatem w normalnym użytkowaniu nie powinien sprawiać dolegliwości. Natomiast problem zaczyna się, kiedy jeden kierunek ruchu dominuje, a najczęściej dominuje kierunek zgięcia do przodu - czyli np. siedzenie, schylanie się. Siedzimy w drodze do pracy, w pracy. Potem w domu przed telewizorem. Tak naprawdę tego ruchu jest za mało. Zdecydowanie rzadziej trafiają do mnie pacjenci, którzy w sposób regularny uprawiają sport, gimnastykują się.

Ale my jesteśmy przy takim pacjencie, którego już bardzo boli. Czy wtedy najpierw trzeba go jakoś wybawić od tego bólu, a dopiero potem myśleć, jak operacyjnie usunąć jego przyczynę?

- Potrzebne jest jeszcze dokładne zbadanie pacjenta oraz diagnostyka obrazowa, głównie mam na myśli rezonans magnetyczny. Musimy ocenić, czy nie mamy przypadkiem do czynienia z jeszcze poważniejszym stanem, jakim jest zespół ogona końskiego. To taka sytuacja, w której masywna przepuklina powoduje taki ucisk na struktury nerwowe kanału kręgowego, że dochodzi do zaburzeń neurologicznych. Chory ma zatrzymanie moczu, problemy z nietrzymaniem stolca, występują głębokie zaburzenia czucia w okolicach krocza. Taka osoba wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Tutaj nie ma wyboru, chory w ciągu najpóźniej 48 godzin powinien trafić na salę operacyjną. Druga grupa to pacjenci, u których dochodzi do narastania ubytków neurologicznych. Zaczyna opadać stopa, tracą czucie. W takiej sytuacji również należy szybko działać, choć nie natychmiast, jak w przypadku zespołu ogona końskiego. 

Największą grupę pacjentów do operacji stanowią chorzy, których problemem jest ból promieniujący do kończyny dolnej i to ból niekiedy niewyobrażalny. Taki poza skalą, który wymyka się opisowi.

Jak sobie z nim poradzić?

- Pacjent z bólem kręgosłupa i ostrą rwą kulszową nie musi od razu trafić na salę operacyjną. W pierwszej kolejności próbujemy wdrożyć leczenie zachowawcze. Pierwszym krokiem jest pozbycie się bólu. Zastosowanie mają leki przeciwbólowe, łagodne ćwiczenia rozciągające, poszukiwanie pozycji, w których tego bólu jest zdecydowanie najmniej. Następnie, gdy ból ulega złagodzeniu, włączamy rehabilitację.

Ale nasza pacjentka przeszła właśnie taką ścieżkę, nic nie pomogło.

- To nie jest tak, że w nieskończoność będziemy pacjenta rehabilitować. Kiedy nie ma poprawy po kilku tygodniach leczenia zachowawczego, a ból nie pozwala na normalne funkcjonowanie, jest to już wskazanie do operacji. Zdarza się jednak, że pacjent jest tak bardzo bólowy, że serwowanie mu kilkutygodniowej rehabilitacji byłoby okrucieństwem. Przypominam sobie chorego, który całą noc przed operacją klęczał przy łóżku, bo to była jedyna pozycja, w której on jako tako był w stanie wytrzymać.

Kręgosłup boli nie do wytrzymania, ale zgoda na operacje to niełatwa decyzja. W społecznym odczuciu to coś najgorszego na świecie. Wiele osób boi się, że może to się skończyć wózkiem inwalidzkim.

- Przyznam, że całe moje życie zawodowe walczę z tym stereotypem. Generalnie pacjenci bardzo często boją się operacji kręgosłupa, boją się wózka po zabiegu. Moje pokolenie specjalistów z tym stereotypem walczy od lat. Ludzie nie wiedzą, jak bardzo w ostatnich latach zmieniła się chirurgia kręgosłupa. Postęp dokonał się w zasadzie na każdym polu, począwszy od dostępnej dobrej edukacji przez nowe generacje implantów, systemy obrazowania i nawigacji, aż po nowe techniki operacyjne, które stały się coraz mniej inwazyjne. Mój były szef z kliniki w Zakopanem jako pierwszy w Polsce zauważył potencjał, jaki daje endoskopia kręgosłupa. Pierwsze operacje endoskopowe kręgosłupa wykonywaliśmy już bodajże w 2010 roku, byliśmy wówczas pionierami w tej dziedzinie.

Można powiedzieć, że mój profesor był wizjonerem, sprowadzając tę technikę do Zakopanego, bo chirurgia przepuklin dysków poszła w kierunku operacji endoskopowych i operacje te stają się na całym świecie standardem. Co więcej, w tej dziedzinie wciąż dokonuje się olbrzymi postęp, technika operacyjna, jaką obecnie stosuję, jest rozwinięciem techniki, którą stosowaliśmy kilkanaście lat temu… jest jeszcze bardziej dokładna, bezpieczna i precyzyjna.

Na czym polega operacja endoskopowa?

- Na jeszcze mniejszej inwazyjności. Do tej pory mikrodiscektomię wykonywaliśmy z niewielkiego cięcia - takiego na dwa czy trzy centymetry. Teraz zeszliśmy do cięcia, które ma siedem, może osiem milimetrów. To nacięcie wystarcza, żeby zmieścić przyrząd o grubości ołówka. Tym przyrządem jest endoskop. To naprawdę jest ogromny postęp, nie wiem, czy kiedykolwiek będziemy w stanie jeszcze w mniejszy sposób interweniować. Aktualnie operujemy przez dziurę od klucza narzędziami, które mają dwa, trzy milimetry grubości, czyli są wielkości główki zapałki.

Gdy już wprowadził pan ten endoskop i chce usunąć przepuklinę, to na czym dokładnie polega ten zabieg? Co ortopeda musi wykonać?

- Kanał kręgowy to zamknięta przestrzeń w obrębie kręgosłupa, która chroni struktury nerwowe. Znajdują się one w takim, nazwijmy to, tunelu. Trzeba się do tego kanału jakoś dostać. W technikach endoskopowych chirurg ma dwie możliwości, jak to zrobić. To znaczy albo od tyłu i mówimy wówczas o dostępie interlaminarnym, albo od boku przez otwór międzykręgowy. Nie będę tu wchodził w szczegóły techniczne, najważniejsze, żeby to zrobić umiejętnie i delikatnie.

I bezpiecznie...

- Bezpieczeństwo jest na pierwszym miejscu.  Pracujemy w doskonale oświetlonym polu operacyjnym, w dużym powiększeniu. Szerokość nożyczek to dwa milimetry, na ekranie monitora mają kilka centymetrów, dokładnie je widać. To wszystko wpływa na wysokie bezpieczeństwo. Wracając do operacji…następnym jej etapem jest odnalezienie i rozpoznanie, co jest nerwem, a co przepukliną. I dopiero w tym momencie, gdy jesteśmy już pewni, że mamy ten nerw zidentyfikowany i zabezpieczony, przystępujemy do usuwania przepukliny, która go uciska.

Na czym polega to usuwanie?

- Najpierw nerw trzeba ostrożnie odsunąć, a wówczas często przepuklina sama "wyskakuje". To bardzo przyjemny moment operacji, bowiem właściwie nie pozostaje nic innego, jak tylko wziąć specjalne mikrokleszczyki i ją usunąć.

A jak taka przepuklina wygląda?

- Kiedy jest już dość stara, przypomina mi gumę do żucia. Mniej więcej taką ma konsystencję. Gdy jest świeższa, przypomina watę cukrową. Przepuklinę trzeba usunąć i jest po operacji. Oczywiście, gdyby każda przebiegała gładko, byłoby cudownie. Czasem przepuklina jest trudno dostępna i wymaga bardziej wyrafinowanych metod, aby się do niej dostać. Tu wracamy do postępu, jaki się dokonuje w endoskopii. Dzięki nowym narzędziom jesteśmy w stanie dostać się do przepuklin, które jeszcze jakiś czas temu były nieosiągalne przy pomocy endoskopu.

Kiedy Pan wie, że można już zakończyć operację?

- Tak naprawdę najważniejsze jest to, żeby uwolnić nerw, bo on w wyniku tej przepukliny jest bardzo napięty. Gdy się to uda, uwalniamy pacjenta od bólu. Sygnałem, że możemy kończyć, jest to, że uwolniony nerw można swobodnie przemieszczać na boki oraz że zaczyna on pulsować w rytm serca pacjenta. To fascynujący moment, choć przyznam, że najprzyjemniej jest wtedy, gdy przepuklina zostaje usunięta w jednym dużym fragmencie. Wówczas wiemy, że za chwilę będzie koniec operacji.

Po dwóch, trzech godzinach od zabiegu pacjenci są pionizowani. I bardzo często nie mogą uwierzyć, że jeszcze kilka godzin wcześniej ból był nieznośny, a teraz nie boli.

icon/Bell Czytaj ten tekst i setki innych dzięki prenumeracie
Wybierz prenumeratę, by czytać to, co Cię ciekawi
Wyborcza.pl to zawsze sprawdzone informacje, szczere wywiady, zaskakujące reportaże i porady ekspertów w sprawach, którymi żyjemy na co dzień. Do tego magazyny o książkach, historii i teksty z mediów europejskich.
Więcej
    Komentarze
    Zaloguj się
    Chcesz dołączyć do dyskusji? Zostań naszym prenumeratorem
    Mój komentarz do artykułu ze względu na niedozwolone treści został usunięty. Bo chciałem coś uzupełnić? Bo opisałem moje kłopoty z kręgosłupem? Bo napisałem jak ja zwalczam moje bóle? Nie mam zamiaru szukać gdzieś w czeluściach internetu regulaminu o wpisach. Tak czy inaczej uważam, że ten wywiad jest niekompletny i dla wielu może być mało lub źle zrozumiany.
    już oceniałe(a)ś
    0
    1