Nie pomogą ćwiczenia, nic nie dadzą masaże. Jedyny skuteczny sposób na przepuklinę to zabieg. W Polsce wciąż dominują operacje otwarte: łatwiejsze dla lekarzy, ale trudniejsze dla pacjentów. Jaka jest alternatywa? - w Krakowie powstało centrum małoinwazyjnego leczenia tych dolegliwości.
Ten artykuł czytasz w ramach bezpłatnego limitu

Rozmowa z chirurgiem, prof. Tomaszem Rogulą, dyrektorem klinicznym NEO Hospital, współtwórcą Europejskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Przepuklin w Krakowie

Ada Chojnowska: Jak częstym problemem jest przepuklina i z jakimi dolegliwościami mierzą się pacjenci?

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Rogula: Częstym. Dość powiedzieć, że w chirurgii operacje przepuklin są jednymi z najczęściej wykonywanych zabiegów. Co jednak istotne, rodzajów przepuklin jest kilkanaście, a każdy z nich daje nieco inne objawy. Najczęściej występuje przepuklina pachwinowa, która pojawia się przede wszystkim u mężczyzn. W okolicach pachwiny pojawia się wtedy guzek, z początku mały, z czasem coraz większy i coraz bardziej bolesny. W zależności od dokładnej lokalizacji może to być m.in. przepuklina skośna, prosta, udowa. Każda wygląda nieco inaczej, każda wiąże się też z nieco innym nasileniem bólu i dyskomfortem. Kolejny rodzaj to przepukliny brzuszne, występujące u pacjentów, którzy przeszli wcześniej jakiegoś rodzaju operacje otwarte, np. onkologiczne czy w obrębie jelit. Takie operacje nie tylko pozostawiają blizny, ale i znacznie osłabiają tkanki oraz mięśnie brzucha, co niestety może po jakimś czasie skutkować pojawieniem się przepukliny. Są one wtedy na ogół dość duże, a to powoduje u pacjentów dyskomfort oraz ból, czasem bardzo ostry. Przy tego rodzaju przepuklinach czasem pojawia się również stan całkowitej lub częściowej niedrożności jelit, a więc sytuacja bardzo groźna. Wtedy konieczna jest natychmiastowa operacja.

Przepukliny mogą być też skutkiem ciąży?

- Jak najbardziej. Ciąża powoduje powiększenie się macicy, a co za tym idzie rozsunięcie lub rozciągnięcie mięśni prostych brzucha. Powstaje wtedy pewna przestrzeń, w której może się pojawić przepuklina, zwykle nazywana przepukliną kresy białej lub rozstępem mięśni prostych brzucha. Typowo dotyczy to pacjentek, które były w ciąży kilka razy, a dodatkowym czynnikiem ryzyka jest otyłość oraz wiek, zwykle powyżej 40. roku życia. Tego rodzaju przepukliny również wiążą się ze sporymi dolegliwościami. Panie skarżą się nie tylko na ból i dyskomfort, ale także fakt, że przepuklina jest widoczna na zewnątrz. W takich przypadkach również może się pojawić stan częściowej lub całkowitej niedrożności jelit.

Na czym polega leczenie? Czy konieczna jest operacja?

- Niektóre przepukliny, jeśli są małe i nie dają silnych objawów, nie występuje też zagrożenie niedrożnością jelit, mogą być leczone objawowo, oczywiście pod warunkiem, że je cały czas obserwujemy. Dotyczy to np. niewielkich przepuklin pępkowych i pachwinowych. Przestrzegamy przy tym pacjentów, że jeśli nagle pojawią się dolegliwości w postaci nudności, wymiotów, bólu brzucha, zatrzymania stolca i wystąpienia bolesnego guzka, powinni bezzwłocznie zgłosić się do najbliższego szpitala. Wtedy konieczna jest natychmiastowa operacja. Operacji nie da się uniknąć przy innych rodzajach przepuklin, jest ona bowiem jedyną skuteczną metodą leczenia. Owszem, niektórzy pacjenci próbują specjalnych ćwiczeń, masaży, jednak pozbycie się w ten sposób przepukliny jest po prostu anatomicznie niemożliwe.

Takimi masażami i ćwiczeniami, szczególnie na własną rękę, można sobie chyba bardziej zaszkodzić niż pomóc.

- Zdecydowanie, przy tym są to metody przede wszystkim nieskuteczne. Prędzej czy później pacjenci z przepuklinami trafiają więc na stół operacyjny.

Co się wtedy dzieje? To operacje otwarte? Czy może da się zlikwidować przepuklinę mniej inwazyjnie, np. laparoskopowo?

- W Polsce przeważają operacje otwarte, które mają oczywiście swoje wady i zalety. Zaletą jest przede wszystkim fakt, że chirurdzy mają w nich duże doświadczenie – ponieważ problem jest często występujący, chyba każdy chirurg ma ich na koncie przynajmniej kilkanaście. Jednocześnie też operacja otwarta jest dla lekarza pewnym ułatwieniem, ma duże pole manewru, widzi też wyraźnie wszystkie warstwy brzucha, może dość swobodnie łączyć ze sobą tkanki i działać. Wady operacji otwartych odczuwa przede wszystkim sam pacjent – ponieważ cięcie jest dość duże, konieczna jest rekonwalescencja, zażywanie mocnych środków przeciwbólowych. Po zabiegu pozostaje widoczna blizna. Jest też, jak w przypadku wszystkich operacji otwartych, spore ryzyko zakażenia rany. W przypadku przepuklin to o tyle ważne, że obecnie zalecane jest stosowanie specjalnych siatek wzmacniających tkanki. Jeśli infekcja przedostanie się w ich okolice, antybiotyki nie wystarczają i zwykle konieczna jest kolejna operacja, wymagająca usunięcia wstawionej wcześniej siatki i zastąpienia jej kolejną. Część badań wskazuje także, że niektóre rodzaje przepuklin mają większą skłonność do nawrotów właśnie po operacjach otwartych. Alternatywą są wspomniane przez panią metody laparoskopowe, stosowane jednak w Polsce na znacznie mniejszą skalę. Dla pacjentów to wiele korzyści, odpadają bowiem wszystkie problemy związane z dużym cięciem, a więc ból pooperacyjny, duża blizna i ryzyko infekcji. Laparoskopowo można też dotrzeć do przepuklin, które są trudno dostępne w chirurgii otwartej. Przykładem mogą być przepukliny rozworu przełykowego, zlokalizowane na przeponie. Swego czasu usuwało się je przy pomocy torakotomii, otwierając klatkę piersiową, a to oczywiście zabieg bardzo poważny, wiążący się z dużym bólem pooperacyjnym oraz ryzykiem.

Metoda laparoskopowa ma jakieś minusy?

- Niestety tak. Są przypadki, w których przepuklin nie da się usunąć laparoskopowo, na przykład kiedy u pacjenta występują zrosty po poprzednich operacjach. Ich liczba może być tak duża, że jedynym wyjściem pozostaje operacja otwarta. Przede wszystkim jednak minusem laparoskopów są same narzędzia. Choć długie i pozwalające chirurgom dotrzeć w wiele trudno dostępnych miejsc, są przy tym bardzo proste i dają ograniczone możliwości manewru. W niektórych przypadkach przepuklin szycie za ich pomocą bywa trudne, wymaga dużych umiejętności i doświadczenia ze strony chirurga. Odpowiedzią na te trudności jest metoda trzecia, a więc chirurgia robotowa. Operacje robotowe mają ten sam zestaw zalet, co metody laparoskopowe, a więc bardzo małe nacięcia, nieduże blizny, niewielkie ryzyko infekcji, do tego jednak narzędzia robotowe zapewniają chirurgom znacznie większą swobodę ruchu oraz precyzję, niż jest to w przypadku laparoskopii.

Jak taka operacja wygląda? Wszystkim zajmuje się robot?

- W żadnym wypadku! Wciąż kluczowy jest tu oczywiście chirurg i jego umiejętności. Można jednak powiedzieć, że operuje on zdalnie, siedzi bowiem przy konsoli robota, zwykle oddalonej od pacjenta o kilka metrów. Ręce i palce chirurga są włożone w specjalne manipulatory, przekazujące sygnały do narzędzi robotowych. Ich zadaniem jest niezwykle precyzyjne naśladowanie ruchów dłoni i nadgarstków chirurga, co ma szczególne znaczenie w przypadku wymagających trudnego szycia i rozdzielania tkanek przepuklin, a co w przypadku laparoskopii bywa problematyczne. Chirurgia robotowa świetnie więc sprawdza się w przypadku dużych przepuklin po ciążach czy przepuklin okołoprzełykowych, w których część żołądka jest przemieszczona do śródpiersia, klatki piersiowej. Długie, precyzyjne narzędzia pozwalają dokładnie żołądek zredukować, a następnie zamknąć ubytek w przeponie. Robot bywa nie tylko dużym ułatwieniem, ale w niektórych przypadkach jest wręcz nie do zastąpienia metodami tradycyjnymi.

Wspomniał pan, jak ważne są umiejętności i doświadczenie chirurga. Pan wiele lat pracował w Stanach, stworzył pan pierwszy Ośrodek Robotowej Chirurgii Bariatrycznej w prestiżowej Cleveland Clinic. W Polsce chyba o tego typu doświadczenie trudno, robotów chirurgicznych w szpitalach nie ma zbyt wielu.

- Rzeczywiście, w Polsce liczba robotów chirurgicznych jest niewielka. Na południu kraju takim robotem dysponuje tylko Szpital na Klinach. Doświadczenia amerykańskie z pewnością wiele mi dały i dziś staramy się ten model szkolenia lekarzy, nieco zmodyfikowany, wprowadzać u nas. W ośrodkach typu Cleveland Clinic operacje jednego typu są skondensowane w jednym miejscu, tzw. centrach doskonałości, specjalizujących się przykładowo właśnie w robotowym operowaniu przepuklin. Dzięki temu wykonuje się tam wiele zabiegów jednego typu, a chirurdzy mogą zyskać potrzebne im doświadczenie. Na początku poznają samą mechanikę i technikę operowania robotem, dowiadują się, jak narzędzia się ustawia i konfiguruje, następnie przechodzą do asystowania przy stole operacyjnym, aż w końcu siadają do konsoli robota. Oczywiście nie przeprowadzają operacji w pełni samodzielnie – na początku wykonują tylko jej poszczególne elementy, a wszystko to pod okiem doświadczonego chirurga, który może w każdej chwili interweniować. Konsola systemu robotowego jest tam bowiem podwójna.

Jak w samochodach do nauki jazdy, kiedy instruktor też ma swoją kierownicę i hamulec?

- Dokładnie tak. Wszystko oczywiście po to, by zapewnić pacjentom maksymalne bezpieczeństwo, a jednocześnie chirurdzy mogli zdobyć wiedzę i odpowiednie umiejętności. Podobnie staramy się robić w Szpitalu na Klinach, gdzie opracowaliśmy własny system szkoleń dla chirurgów, mamy też unikalny program wstępnego szkolenia dla studentów medycyny i rezydentów. Ten drugi ma nie tyle nauczyć operowania robotem, bo na to dla nich za wcześnie, ale stanowić pewne wprowadzenie w technologię, która za kilka-kilkanaście lat powinna być znacznie bardziej powszechna. Nie mam wątpliwości, że robotów chirurgicznych powinno być w Polsce znacznie więcej, to przyszłość medycyny i, przede wszystkim, ogromne korzyści dla pacjentów.

Profesor Tomasz Rogula – specjalista chirurgii metabolicznej, bariatrycznej, laparoskopowej, robotowej i ogólnej. Przez prawie 10 lat pracował w Cleveland Clinic w USA, gdzie utworzył i kierował Ośrodkiem Robotowej Chirurgii Bariatrycznej. Jest autorem pierwszego podręcznika „Unikanie i leczenie powikłań w chirurgii bariatrycznej" wydanego w 2018 r. na Uniwersytecie w Oksfordzie.

Europejskie Centrum Kompleksowego Leczenia Przepuklin powstało w styczniu w Krakowie. Centrum zajmuje się operacyjnym leczeniem przepuklin z wykorzystaniem metod małoinwazyjnych, takich jak laparoskopia i chirurgia robotyczna. Centrum posiada akredytację prestiżowej amerykańskiej organizacji International Hernia Collaboration i na stałe współpracuje z najlepszymi europejskimi i amerykańskimi klinikami. Zabiegi wykonywane są tutaj na zasadach komercyjnych.

icon/Bell Czytaj ten tekst i setki innych dzięki prenumeracie
Wybierz prenumeratę, by czytać to, co Cię ciekawi
Wyborcza.pl to zawsze sprawdzone informacje, szczere wywiady, zaskakujące reportaże i porady ekspertów w sprawach, którymi żyjemy na co dzień. Do tego magazyny o książkach, historii i teksty z mediów europejskich.
Więcej
    Komentarze
    Zaloguj się
    Chcesz dołączyć do dyskusji? Zostań naszym prenumeratorem
    >>Zabiegi wykonywane są tutaj na zasadach komercyjnych.<<

    - tak, jak ten "wywiad".
    już oceniałe(a)ś
    5
    0