Ten artykuł czytasz w ramach bezpłatnego limitu

Iwona Hajnosz: Najbardziej kojarzony obraz związany z prostatą to problem z oddawaniem moczu. Czy zawsze świadczy to o tym, że stan pacjenta już jest bardzo trudny?

Paweł Wisz: Nowotwór prostaty może w ogóle nie dawać objawów, dlatego tak ważne są badania profilaktyczne. Objawy takie jak problemy w oddawaniu moczu, częstomocz, nocne wstawanie czy krew w moczu mogą być również związane z łagodnym przerostem prostaty, ale musi być to koniecznie zweryfikowane przez urologa.

Co, gdy trzeba przekazać tę najtrudniejszą informację, że jest zdiagnozowany rak prostaty?

– Najważniejszy przekaz jest taki, że współczesna medycyna ma do zaoferowania wiele możliwości terapeutycznych i możemy tę chorobę skutecznie leczyć. Ważną oczywiście kwestią jest etap rozwoju choroby, bo od tego zależy również proces leczenia.

Lekarze wielu specjalności alarmują, że trafia do nich coraz więcej pacjentów w zaawansowanych stadiach choroby, w tym nowotworowej. Czy dotyczy to również raka prostaty?

– Tak. Na skutek pandemii pacjenci doświadczyli wielu ograniczeń, między innymi w dostępie do diagnostyki. A w procesie leczenia onkologicznego kluczowe jest wczesne rozpoznanie choroby. Dziś coraz więcej pacjentów trafia do nas z miejscowo zaawansowanym nowotworem prostaty i z racji tego proces terapeutyczny jest bardziej złożony. Co jednak warto jeszcze raz podkreślić, rak to nie wyrok i na obecnym etapie rozwoju medycyny ze wsparciem nowoczesnych narzędzi czy leków jesteśmy w stanie skutecznie wspierać naszych pacjentów w powrocie do zdrowia.

Rak prostaty w stanie zaawansowanym miejscowo. Co to znaczy?

– To znaczy, że komórki rakowe nie są ograniczone do prostaty tylko wychodzą już poza jej obręb, często naciekając już na pęcherzyki nasienne znajdujące się „pod prostatą". Bezpośrednio do zmienionych nowotworowo pęcherzyków nasiennych przylega milimetrowa powięź Denonvilliersa, która pokrywa również ścianę odbytnicy.

Gdy trafia do pana pacjent w takim właśnie stanie, ma jeszcze szanse na uratowanie życia?

– Gdy wynik rezonansu magnetycznego pokazuje już taki miejscowo zaawansowany stan, nacieki, w krajach takich jak Niemcy, Belgia czy Włochy, gdzie dostęp do nowych technologii jest bardziej powszechny niż w Polsce, pacjent dowie się, że najlepsza dla niego, bo umożliwiająca zachowanie czystości onkologicznej oraz funkcji trzymania moczu, będzie operacja robotyczna.

W Polsce takie podejście nie jest jeszcze powszechne, ale w naszym ośrodku stosujemy europejskie standardy i pacjenci z miejscowo zaawansowanym nowotworem otrzymują leczenie zabiegowe z wykorzystaniem robota da Vinci.

A skąd wiadomo, że akurat operacja robotyczna to najlepsza opcja?

– Z badań naukowych. Jestem współautorem pracy opublikowanej w sierpniu 2020 r. w prestiżowym piśmie European Urology podsumowującej badania, w którym wnioski oparliśmy na analizie efektów leczenia pacjentów z zaawansowanym miejscowo rakiem prostaty, zoperowanych w latach 2015-18. Wyniki pooperacyjne zostały poddane badaniu statystycznemu, a wnioski potwierdziły przewagę tej metody operacyjnej nad innymi. W grupie 80 pacjentów tylko 11 wymagało dalszego leczenia – radioterapii i/lub hormonoterapii, w większości przypadków dzięki precyzji, jaką daje chirurgia robotyczna, usunęliśmy wszystkie komórki rakowe, czyli osiągnęliśmy stan czystości onkologicznej.

Wyjaśnię to jeszcze dodatkowo: jeżeli w rezonansie magnetycznym wykonanym przed operacją mamy podejrzenie nacieku nowotworu na pęcherzyki nasienne, czyli gdy mówimy o zaawansowanym miejscowo nowotworze prostaty, to mając do dyspozycji narzędzie takie jak robot da Vinci, możemy rozszerzyć zakres operacji tak, by usunąć prostatę, pęcherzyki nasienne wraz z powięzią Denonvilliersa. Ten fragment zabiegu jest bardzo trudny technicznie do wykonania z uwagi na to, że powięź ta przylega do odbytnicy. Zabiegi tej klasy są wykonywane tylko w ośrodkach posiadających odpowiedni i sprzęt i doświadczenie. Tylko w takich warunkach mamy pewność, że chirurg osiągnie odpowiedni poziom precyzji i uda mu się oddzielić bardzo wrażliwą strukturę tej śluzówki tak, aby jej nie uszkodzić, czyli w sposób, który zapewni sukces terapeutyczny pacjentowi.

Co dokładnie znaczy tu słowo „przylega"?

– Pod powięzią Denonvilliersa, która ma grubość około milimetra, znajduje się już odbytnica. Jej uszkodzenia podczas zabiegu, np. przecięcie, oznacza, że mężczyznę czeka życie ze stomią. Kłopot w tym, że w tej powięzi też mogą być już komórki rakowe. Dlatego takie znaczenie ma jakość narzędzia, którym posługuje się chirurg. Robot da Vinci umożliwia mi operację w niewielkiej przestrzeni, z której mogę wyłuskać precyzyjnie tkanki zajęte przez komórki nowotworowe. A gdy uda się usunąć wszystkie komórki nowotworowe, to mówimy o całkowitym usunięciu zaawansowanego miejscowo raka prostaty. Niektórzy pacjenci z uwagi na zaawansowanie nowotworu mogą wymagać leczenia skojarzonego, tj. leczenia operacyjnego z uzupełniającą radioterapią. Co ważne, wartością operacji z wykorzystaniem robota da Vinci jest fakt, iż w takim przypadku zabieg jest mało inwazyjny, a okres rekonwalescencji krótszy. Co ma duże znaczenie, bo poprawia rokowania. Pacjent wchodzi w kolejny etap leczenia w dużo lepszej kondycji.

To znaczy?

– Sama operacja powoduje mniejszy uraz śródoperacyjny, a co za tym idzie szybszy powrót do formy, wówczas pacjent szybciej i w lepszym stanie fizycznym może podjąć kolejny etap leczenia, czyli radioterapię, jeżeli jest wymagana. Ale, podkreślam, taki sposób leczenia jest jednak zarezerwowany dla operatorów z bardzo wysokim stopniem doświadczenia w tego rodzaju zabiegach. Ważne jest również wsparcie technologii. Robot da Vinci jako narzędzie umożliwia mi wykonanie tego trudnego zadania.

W takim razie, o jakim obszarze czy polu operacji pan mówi?

– To są zabiegi w polu o wielkości od 2 do 5 cm, w zależności od pacjenta. Ale że „przedłużenie moich dłoni", czyli narzędzia chirurgiczne znajdujące się na ramionach robota, są wielkości 0,8 cm i mają zakres ruchomości 560 stopni, to jestem w stanie nawet w tej małej przestrzeni i ze świadomością tych milimetrów dzielących udany zabieg od nieudanego tak operować, by oszczędzić struktury, funkcje życiowo ważne dla pacjenta, np. nie naruszyć odbytnicy czy zwieracza cewki moczowej.

Jak długo trwa taki zabieg w tak zaawansowanym stadium?

– Około trzy do czterech godzin. Dla porównania w przypadku raka prostaty ograniczonego do narządu, czyli do gruczołu krokowego taki zabieg zajmuje w naszym ośrodku zwykle ok. półtorej godziny. Operuję metodą zwaną „Collar", której skuteczność potwierdziły wyniki badań naukowych opublikowanych w 2018 r. Minimalizuje ona ryzyko pooperacyjnego pozostawienia komórek nowotworowych, tzw. dodatnich marginesów. I w przypadku nowotworu ograniczonego tylko do prostaty, czyli tego mniej zaawansowanego wykazały zero przypadków z dodatnim marginesem, a w grupie kontrolnej, czyli w przypadku zastosowania innej techniki było to 8,9 proc. przypadków z dodatnim marginesem. To jest istotna różnica. Również w zaawansowanym miejscowo nowotworze nasze badania potwierdziły lepsze rezultaty metody „Collar".

A kiedy możemy mówić, że dla pacjenta zabieg zakończył się sukcesem?

– Zawsze najważniejszy jest wynik onkologiczny. Chodzi więc przede wszystkim o wyeliminowanie nowotworu. Dla jakości życia pacjenta po terapii ma znaczenie również wiele innych aspektów, w tym te związane np. z zachowaniem pełnej funkcjonalności w zakresie trzymania moczu. Co również udaje się osiągać właśnie w takim modelu leczenia.

A funkcje seksualne?

– Gdy już mam wynik badania rezonansem magnetycznym i wszystkie inne wyniki badań diagnostycznych, zawsze szczegółowo, przed operacją, wyjaśniam pacjentom jej przebieg i następstwa. Gdy widzę, że stopień zaawansowania nowotworu będzie wymagał usunięcia pęczków naczyniowo-nerwowych, które odpowiadają za wzwód, jasno to komunikuję.

Jaka jest reakcja?

– Pacjenci czasami rezygnują z zabiegu.

Wolą umrzeć na raka niż stać się impotentem?

– Nie, nie możemy tak na to patrzeć. Czasem oznacza to po prostu, że ten człowiek potrzebuje czasu, aby oswoić się z diagnozą i przygotować do procesu leczenia. W takich przypadkach pacjenci powinni mieć zapewnione wsparcie psychoonkologa. Współczesny model opieki, ewolucja myślenia w leczeniu onkologicznym zmierza w kierunku medycyny opartej na wartościach ważnych dla pacjenta, co wiąże się z bardzo indywidualnym, personalizowanym podejściem do terapii w przypadku każdego chorego. Zależy nam na wyleczeniu, powrocie do zdrowia i zachowaniu jak najlepszej jakości życia pacjenta po terapii. Robimy więc wszystko, by rak stawał się chorobą przewlekłą, czyli by nie kończył się przedwczesną śmiercią. Jest to kluczowe, gdyż rak prostaty dotyczy coraz młodszych mężczyzn – zapadają na niego osoby już po 40. roku życia. Wizyta u urologa to czas na otwartą rozmowę, zadawanie pytań lekarzowi bez tabu, bez stresu i w otwartej, empatycznej relacji. A także respektowanie decyzji pacjenta, jakakolwiek by ona była.

A czym mierzyć doświadczenie urologa przy tego rodzaju skomplikowanych zabiegach?

– Na pewno ważna jest liczba wykonanych zabiegów oraz ścieżka kształcenia, jaką chirurg przeszedł. Dziś w Europie posługujemy się walidowanymi programami oceny kadr w zakresie zabiegów urologicznych z wykorzystaniem robota da Vinci. Rezultaty tego systemu kształcenia są opisane w najnowszej światowej edycji książki Robotic Surgery, której jestem współautorem. Opisuje ona, jak przezwyciężono ograniczenia tradycyjnej chirurgii na rzecz robotyki. Na poziomie Zarządu Europejskiego Robotycznego Towarzystwa Urologicznego (ERUS) odpowiadam właśnie za prace nad odpowiednim systemem kształcenia kadr. Ja tę drogę wcześniej przeszedłem sam jako jedyny urolog w Polsce. Mam na swoim koncie już blisko tysiąc operacji z wykorzystaniem robota da Vinci. Poza tym uczyłem się i pracowałam, również naukowo, z najlepszymi specjalistami z tej dziedziny medycyny – z prof. Alexandre Mottrie w szpitalu w Aast w Belgii. Udało mi się też być jednym z 10 urologów na jedynym kursie w Europie dla zaawansowanych operatorów, jaki poprowadził światowy lider urologii robotycznej prof. Vipul Patel, który ma na swoim koncie 14 tysięcy urologicznych operacji robotycznych. To tak jakby grać w jednej drużynie z Ronaldo i Messim urologii robotycznej.

Ważne są również pieniądze, bo w dużej mierze są to operacje komercyjne, których koszt wynosi średnio 43-45 tys. zł...

– Tak, to prawda. Jakość w medycynie kosztuje. Ufam, że tak jak we wspomnianych wcześniej krajach Unii Europejskiej procedury z wykorzystaniem robota da Vinci będą miały odpowiedni poziom refundacji, uwzględniający koszty wykorzystania technologii, ale także koszty pośrednie, których możemy uniknąć, gdy oferujemy pacjentowi zabieg o wysokim poziomie jakości, pozwalający na pełen powrót do zdrowia. To wymaga oczywiście dialogu i pracy z zespołami ekspertów. Mam przyjemność brać udział w pracach konsorcjum kliniczno-naukowego stworzonego przez Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie oraz Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 2 PUM w Szczecinie, do którego należy również Szpital Wojewódzki nr 1 w Rzeszowie. Działanie konsorcjum to potwierdzenie, że chirurgia robotyczna stanowi przestrzeń dla innowacji w dziedzinie operacyjnych technik chirurgicznych, a współpraca ma na celu wykorzystanie gromadzonych danych do precyzyjnego określenia korzyści stosowania chirurgii robotycznej, zarówno odnośnie do wskazań, perspektywy efektu klinicznego dla pacjentów oraz dokładnej kalkulacji kosztów i odległych korzyści ekonomicznych stosowania tej innowacyjnej procedury zabiegowej.

Niezależnie od tego warto pamiętać, że wiele osób już dziś posiada prywatne ubezpieczenia, które są pomocne w przypadku poważnych zachorowań. Coraz częściej są one dostępne w miejscach pracy, czy wręcz wykupywane przez pracodawców dla pracowników. Część osób korzysta również z pomocy fundacji.

* Paweł Wisz jest kierownikiem Centrum Chirurgii Robotycznej w krakowskim Szpitalu na Klinach, członkiem zarządu Europejskiego Robotycznego Towarzystwa Urologicznego (ERUS)

Czytaj ten tekst i setki innych dzięki prenumeracie

Wybierz prenumeratę, by czytać to, co Cię ciekawi

Wyborcza.pl to zawsze sprawdzone informacje, szczere wywiady, zaskakujące reportaże i porady ekspertów w sprawach, którymi żyjemy na co dzień. Do tego magazyny o książkach, historii i teksty z mediów europejskich. Zrezygnować możesz w każdej chwili.