Leczenie przerostu gruczołu krokowego. Potęga laseru

W jakim wieku takie objawy się nasilają?

– Około 10-15 proc. mężczyzn około pięćdziesiątki ma problemy z prostatą. Z wiekiem ten odsetek rośnie i w wieku około 60 lat problem dotyczy około 30 proc., a w wieku 80 lat to mniej więcej 60-70 proc.

Wizyta u lekarza jest niezbędna?

– Można na początku stosować inne metody. Zacząć od redukcji płynów, eliminacji z diety produktów ostrych i włączenia leków dostępnych w aptece. Ale to działania zalecane wówczas, gdy do lekarza pacjent się już zapisze i oczekuje na wizytę. Bo trzeba pamiętać, że w kolejce do urologa w Polsce trzeba czekać średnio 12-14 tygodni.

Załóżmy, że te trzy miesiące minęły, pacjent zjawia się w ggabinecie. Od czego rozpoczyna się diagnozowanie?

– Jeżeli mężczyzna otrzymał skierowanie do urologa od lekarza rodzinnego, to już lekarz rodzinny może zlecić wykonanie podstawowych badań. Pierwszym powinno być badanie PSA, które określi poziom ryzyka zachorowania na raka prostaty. Drugie badanie – kreatyniny, które określi wydolność nerek. I trzecie – ogólne badanie moczu. I na podstawie wyników tych badań oraz rozmowy z pacjentem urolog dobiera kierunek rozszerzonej diagnostyki. Może zrobić USG prostaty, badanie przepływu moczu, które mówi o sposobie, jakości i szybkości przepływu moczu. Na podstawie wyników lekarz urolog jest w stanie powiedzieć, czy dolegliwości pacjenta są na poziomie mało, średnio czy bardzo nasilonym.

Te poziomy odpowiadają też temu, jak duży jest przerost prostaty?

– Niekoniecznie, dlatego w urologii naszym celem jest leczenie dolegliwości pacjenta, a nie leczenie przerostu prostaty. Bardzo często pacjenci z małą prostatą mają dolegliwości znacznie większe niż ci, u których przerost jest dużo większy. Najważniejsza jest rozmowa z pacjentem. Badanie ultrasonograficzne jest potrzebne po to, by ocenić, jak funkcjonuje układ moczowy, czy w nerkach nie ma zastoju moczu, czy pęcherz się opróżnia, jak się kształtuje i jaką wielkość ma prostata.

Od czego zaczyna się leczenie?

– Leczenie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego lekarze urolodzy rozpoczynają od leczenia farmakologicznego, bo wybór dostępnych na rynku leków na prostatę jest bardzo szeroki.

Mężczyzna, który z natury nie lubi wizyt u lekarza, powie: „Na co mi były te badania, skoro mogłem kupić bez recepty lek, co go reklamują, że po nim łatwo być mężczyzną”. Co mu pan odpowie?

– Wtedy dodam, że mimo że leków na prostatę jest wiele i są skuteczne, to ostatnie badania dowodzą, że powodują szereg skutków ubocznych. Takie samozwańcze leczenie farmakologiczne może przyczyniać się do powstawania demencji albo spadku ciśnienia ortostatycznego, które powoduje zawroty głowy o poranku, gdy wstajemy. Niektóre leki na prostatę zwiększają także ryzyko zachorowania na cukrzycę.

Czyli nie zaleca się takich leków stosować do końca życia. Jaką alternatywę dla farmakoterapii ma więc pacjent?

– Jeżeli przykładowo po pół roku leczenia pacjent zgłasza, że nie czuje poprawy, wówczas lekarz może zaproponować leczenie zabiegowe. Urologia posiada cały zestaw technik leczenia przerostu gruczołu krokowego. Takim „złotym standardem” do niedawna była operacja TUPR, czyli przezcewkowa resekcja prostaty. Obecnie jednak świat urologiczny, z uwagi na to, że medycyna ma coraz większą dostępność laserów, dąży do tego, by tym „złotym standardem” była enukleacja HoLEP, czyli wyłuszczenie prostaty laserem holmowym. Taką właśnie metodę stosujemy w krakowskim Szpitalu na Klinach.

Dla kogo taka metoda jest najbardziej rozsądnym rozwiązaniem?

– Właściwie dla każdego pacjenta, bo można nią leczyć prostatę bardzo małą, czyli w granicach 25-30 ml, jak również bardzo dużych rozmiarów 200-300 ml.

Na czym polega zabieg HoLEP?

– Gdy pacjenci zadają mi to pytanie, zwykle używam porównania, że prostata jest jak mandarynka. Mamy skórkę, a w środku miąższ. Z biegiem czasu ten miąższ się rozrasta i z małej mandarynki robi się duża pomarańcza. Metoda HoLEP polega na tym, że urolog przy użyciu lasera znajduje drogę między skórką tej prostaty a jej miąższem, czyli gruczolakiem. Lekarz jest w stanie w ten sposób krok po kroku wyłuszczyć całego gruczolaka i wrzucić go w całości do pęcherza. Następnie zmienia narządzie na morcelator, który przysysa ten gruczolak, mieli na kawałeczki, które są umieszczane w pojemniku. To wszystko robione jest przez cewkę moczową, dlatego narzędzia, którymi się posługujemy, mają rozmiar ok. 4-5 mm. Dzięki nim jesteśmy w stanie wyjąć prostatę, która ma np. 200 gramów. Trwa to jakiś czas, ale jest to metoda skuteczna, bo pacjent następnego dnia – bez cewnika, z dużym komfortem – opuszcza szpital i problem znika.

Na jak długo? Czy takie zabiegi trzeba powtarzać?

– Ryzyko nawrotu przerostu po enukleacji według literatury naukowej wynosi 1,4 proc. na 20 lat. Czyli właściwie my, lekarze urolodzy, mówimy, że jeśli tą metodą pacjenta zoperujemy, to uzyskuje efekt do końca życia.

Czy usunięcie przerostu gruczołu krokowego zabezpiecza także raz na zawsze pacjenta przed ryzykiem zachorowania na nowotwór prostaty?

– Usunięcie gruczolaka stercza powoduje, że urolog ma ułatwione zadanie. Dlaczego? Ponieważ wynik badania PSA, czyli markera raka prostaty, jest zależny od wielkości prostaty, ale jest też zależny od ilości tkanki nowotworowej w tej prostacie. Jeżeli PSA, którego norma jest w granicach 4, waha się na poziomie 7-8 i urolog nie wie, czy robić biopsję, czy nie, to usunięcie gruczolaka automatycznie powinno obniżyć wartość PSA do wartości mniej niż 1. Dla pacjenta oznacza to, że nigdy nie będzie miał nowotworu. Ale jeżeli PSA po enukleacji nie obniży się do poziomu mniej niż 1, urolog musi ciągle poszukiwać nowotworu prostaty w tej części gruczołu, która została w pacjencie. Wówczas trzeba wykonać rezonans magnetyczny i biopsję fuzyjną. Praktyką jest już jednak to, że po zabiegu enukleacji całą objętość tkanki prostaty wysyłamy do badań histopatologicznych.

Ilu pacjentów w Polsce już przeszło takie zabiegi?

– W ciągu ostatnich 2,5-3 lat zoperowaliśmy ok. 1300 pacjentów. Wykonujemy około 50 zabiegów miesięcznie i coraz częściej jest tak, że pacjenci wypisują się z kolejek oczekujących do zabiegów, np. metodą TURP, po to, by poddać się zabiegowi HoLEP. Ze względu na jego małą inwazyjność.

Niskie ryzyko nawrotu, krótki okres rekonwalescencji – to same zalety. Gdzie stoi przeszkoda, by tylko tą metodą leczyć wszystkich pacjentów z prostatą w Polsce?

– W urologii nowsze metody nie są przez Narodowy Fundusz Zdrowia finansowane. Fundusz dopłaca do zabiegów TURP, po których istnieje ryzyko, że po 7-10 latach prostata ponownie zacznie przerastać. W przypadku zabiegów HoLEP takiej konieczności nie ma, więc sumarycznie jest to metoda bardziej korzystna niż dwukrotnie wykonany zabieg TURP, i bardziej wartościowa. Za taką już w 2006 roku uznał ją Brytyjski Fundusz Zdrowia, który refunduje swoim pacjentom takie zabiegi. Wierzę, że NFZ pójdzie śladem Brytyjczyków i polscy pacjenci doczekają się dofinansowania zabiegów HoLEP.

Dr. Marek Zawadzki - ekspert w laserowym leczeniu prostaty metodą HoLEP. Doświadczenie zdobywał m.in. w ośrodkach w szwedzkim Orebro, w Paryżu, Hamburgu, Barcelonie, Patras i Lipsku.

Pan Wiesław, pacjent po zabiegu HoLEP

Monika Waluś: Jakie objawy pana na tyle zaniepokoiły, że zdecydował się pan na wizytę u lekarza urologa?

Pan Wiesław: Moja historia jest nietypowa, ponieważ problemy związane z prostatą były skutkami ubocznymi znieczulenia, jakie otrzymałem podczas innego zabiegu operacyjnego. One wywołały bardzo silne utrudnienie w oddawaniu moczu. Z tego wyniknęła konieczność długotrwałego cewnikowania. Bardzo długo próbowałem sobie poradzić z tym za pomocą leczenia farmakologicznego.

Z jakim skutkiem?

– Raczej miernym. Dlatego po długich próbach zdecydowałem się na zabieg. Ale nie od razu, bo zanim wybrałem metodę, oprócz kontaktu z moim pierwszym lekarzem urologiem, dużo czytałem, przede wszystkim fachowych opracowań na temat leczenia rozrostu gruczołu prostaty. Sprawdzałem, jakie są dostępne w Polsce i na świecie zabiegi.

Co zdecydowało o wyborze akurat metody HoLEP?

– Po pierwsze zależało mi, by czas rekonwalescencji po zabiegu nie był długi. W mojej profesji nie mogłem sobie pozwolić na dłuższą przerwę w obowiązkach zawodowych. Po drugie wyczytałem, że ta metoda gwarantuje efekty dożywotnio. A po trzecie zależało mi, by operator był doświadczony. Tak trafiłem do dr. Marka Zawadzkiego.

Zjawił się pan w szpitalu na umówiony termin...

– Zjawiłem się w szpitalu z kompletem badań. Na miejscu wykonali mi pozostałe badania. Zabieg odbył się kolejnego dnia po południu. A już dobę później byłem na spacerze z małżonką.

Potwierdziły się zapowiedzi o szybkiej rekonwalescencji?

– Po samym zabiegu byłem jeszcze podłączony do kroplówki i do cewnika, więc noc była trudna. Niemniej jednak efekt przerósł moje oczekiwania.

A objawy jak ręką odjął?

– Zdecydowanie tak. Mimo że mięśnie były osłabione tym długim cewnikowaniem, to wszystko zaczęło działać jak należy. Od zabiegu nie minął jeszcze rok, a ja już zapominam o sprawie. Co ważne, jednym z powikłań po takich zabiegach jest wytrysk wsteczny i tego się obawiałem. Ale nic takiego nie nastąpiło.