Ten artykuł czytasz w ramach bezpłatnego limitu

Iwona Hajnosz: Pracował pan w Cleveland Clinic, jednym z najlepszych amerykańskich szpitali jako szef zespołu robotowej chirurgii bariatrycznej. Operuje pan otyłych pacjentów. Kończył pan medycynę w USA?

Prof. Tomasz Rogula, Szpital na Klinach: – Nie, studiowałem w Krakowie. Pierwszy i drugi stopień specjalizacji z chirurgii oraz doktorat i habilitację też ukończyłem w kraju. W 2001 roku wyjechałem do USA i tam zrobiłem specjalizacje z chirurgii bariatrycznej, metabolicznej, laparoskopowej i robotowej. W czasie gdy ja przyjechałem do USA, chirurgia bariatryczna była nową specjalizacją i ja na nią postawiłem.

To rozsądny wybór, biorąc pod uwagę wielkość populacji otyłych osób w USA. To taka specjalizacja, w której długo jeszcze – niestety – nie zabraknie pacjentów...

– We wczesnych latach 2000 w USA były dwie przyczyny powstania takiej specjalizacji: epidemia otyłości i cukrzycy typu drugiego, związanej z otyłością. Wychodząc naprzeciw rosnącemu zapotrzebowaniu, amerykańskie firmy ubezpieczeniowe zaczęły pokrywać koszty zabiegów bariatrycznych. W tych latach powstały pierwsze prace naukowe, które udowodniły, że u niektórych pacjentów tylko operacja uwalnia od problemu. Wcześniej uważano, że dieta i ruch wystarczą, ale te badania pokazały, że jest inaczej. Niektórzy ludzie otyli nie osiągną nigdy sukcesu i nie pozbędą się chorób towarzyszących otyłości, jeśli nie zostaną operowani. Rozwinęła się nowa dziedzina medycyny zwana chirurgią metaboliczną, która skupia się na chirurgicznym leczeniu otyłości i chorób towarzyszących, głównie cukrzycy typu drugiego.

Nie zawsze zatem problem tkwi w silnej woli pacjenta lub jej braku. Jeśli chirurg nie pomoże, chory nigdy nie poradzi sobie z problemem.

– Mówimy tu o otyłości klinicznej, która jest mierzona wskaźnikiem masy ciała BMI. Według zaleceń do zabiegu kwalifikują się osoby z BMI co najmniej 35, u których otyłości towarzyszą inne choroby metaboliczne, takie jak cukrzyca, nadciśnienie, podwyższony cholesterol czy bezdech senny. A to oznacza, że przeciętny mężczyzna kwalifikowany do takiej operacji waży ok. 120 kg, a kobieta ok. 100. Według najnowszych badań i zaleceń wielu towarzystw naukowych operacjom bariatrycznym mogą być poddawani niektórzy pacjenci z BMI między 30 a 35 i z cukrzycą drugiego typu niedającą się wyregulować tradycyjnymi lekami doustnymi i insuliną.

Czy operacja bariatryczna powoduje, że cukrzyca się cofa?

– Jeśli przyjmiemy definicję cofnięcia się choroby w ten sposób, że przez pięć lat nie ma potrzeby przyjmowania leków i wyniki są prawidłowe, uznajemy, że cukrzyca zostaje wyleczona. Takich pacjentów często widzimy po operacjach bariatrycznych.

Czyli operacja przynosi dwie korzyści: pacjent chudnie i jest wyleczony z cukrzycy. Przestaje brać insulinę, nie jest narażony na te wszystkie powikłania, które powoduje cukrzyca.

– Chirurgia metaboliczna, której celem oprócz utraty wagi jest poprawa czy ustąpienie chorób metabolicznych, głównie cukrzycy, nadciśnienia, podwyższonego cholesterolu, przynosi bardzo realne korzyści w postaci znacznego zmniejszenia ryzyka zachorowań lub przedwczesnej śmierci z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, a nawet zmniejsza ryzyko występowania niektórych nowotworów.

Podwyższony cholesterol też redukuje operacja?

– Tak. Łącznie wszystkie wyżej wymienione choroby to tzw. zespół metaboliczny. Podwyższony cholesterol i inne choroby tego zespołu stanowią istotne ryzyko występowania zawału serca, udarów i innych schorzeń układu naczyniowego.

W całej pana karierze medycznej ile ważył najbardziej otyły pacjent, którego pan operował?

– Miał 25 lat i ważył ok. 566 kg. Czyli wskaźnik BMI wynosił u niego 105.

To stan, w którym człowiek nie może wykonać już normalnych codziennych czynności, przestaje radzić sobie z fizjologią, a życie ogranicza się do jedzenia i leżenia. To właściwie jest już stan zagrożenia życia...

– Młody człowiek, unieruchomiony, miał duże odleżyny, skórę zwisającą poza stopy... Zrobiliśmy mu cztery operacje. Stopniowe, bo nawet technicznie nie dałoby się tego zrobić za jednym razem. U takich osób nie ma łatwego dostępu do organów, w tym brzucha. Warstwa tłuszczowa podskórna, przez którą trzeba się przedostać, żeby zrobić operację, ma nieraz do ok. 20 centymetrów grubości i towarzyszy jej znaczny nadmiar skóry. W 2007 roku zaczęliśmy w moim szpitalu w Cleveland używać robotów. Zabiegi stały się, nawet u takich osób, prostsze i bezpieczniejsze. Tak jak w przypadku laparoskopowych polegały na tym, żeby z żołądka, który ma znaczną pojemność, wyizolować małą część, o objętości ok. 200 ml, która przejmie jego zadania.

U bardzo otyłych osób dostęp do żołądka jest bardzo utrudniony, z uwagi choćby na to, że mają bardzo otłuszczoną i powiększoną wątrobę. Ręka chirurgia nie ma tam jak sięgnąć. Przydaje się ramię robota. Poza tym jakość szycia zespolenia żołądka z jelitem za pomocą robota jest znacznie lepsza w porównaniu z tradycyjnymi metodami operacji.

Mówiąc najprościej: ten nowy, mniejszy żołądek operowany z użyciem robota jest bardziej szczelny?

– To zasadnicza korzyść pracy z robotem: mniejsze ryzyko powikłań. Lepsza jakość zespolenia to gwarantuje. A to najważniejszy moment zabiegu. Uważa się, że do powikłań z powodu niedokładnego zespolenia dochodzi u 1-2 proc. pacjentów. To wydaje się niewiele, ale jest to bardzo groźne powikłanie, które nierozpoznane w porę grozi poważnymi konsekwencjami, a nawet śmiercią z powodu sepsy.

Ile kosztuje taka operacja w USA?

– Ma standardową cenę – ok. 25 tysięcy dolarów, jaką płaci ubezpieczenie. W cenie tej zawarta jest pełna opieka przed- i pooperacyjna, wszystkie badania i konsultacje. Przy czym jest ona taka sama dla operacji laparoskopowych i robotycznych. To wydaje się dużo jak na warunki polskie, ale jeśli weźmie się pod uwagę, że roczne leczenie cukrzycy i jej powikłań to niejednokrotnie dziesiątki tysięcy dolarów, korzyści są wymierne.

Ilu pacjentów bariatrycznych zoperował pan w Szpitalu na Klinach?

– Obecnie przygotowujemy do zabiegów cztery osoby. Typowo przygotowania trwają dość długo, minimum dwa miesiące, najczęściej cztery. To się bierze z tego, że ci pacjenci muszą przejść szereg konsultacji i badań specjalistycznych. Jedną z nich jest ocena psychologiczna, podczas której należy wykluczyć poważniejsze problemy psychiczne oraz przygotować pacjenta na życie po operacji. Staramy się wskazać pacjentowi przyczyny nadmiernej konsumpcji pokarmów i wzmocnić zachowania, które tego unikają. Równie ważna jest konsultacja dietetyczna, w czasie której edukujemy pacjentów na temat zdrowego żywienia i korzystania z informacji na temat żywności.

Pan też z nimi rozmawia. O co pan pyta? Co dla pana, jako chirurga, jest wtedy ważne?

– Psychologiczną stronę zostawiam ekspertom. Moim zadaniem jest stwierdzenie, czy operacja jest bezpieczna dla człowieka. W tym celu oceniamy wydolność serca i układu oddechowego. Rutynowo wykonujemy gastroskopię, żeby ocenić stan żołądka i wykluczyć wiele chorób, których leczenie po operacji może być trudne. Eliminujemy wszelkie niepewności, robimy testy, w tym na bezdech senny. Ta dość częsta choroba objawia się między innymi głośnym chrapaniem, które może prowadzić do niedotlenienia organizmu. Sprawdzamy też, czy pacjenci są niedożywieni...

Jak to, otyłość i niedożywienie mogą iść w parze?

– Paradoksalnie tak. To wynik jednorodnej diety, wysokocukrowej i wysokotłuszczowej. Z tego powodu pacjenci mają niedobory białek, witamin, żelaza, wapnia i innych pierwiastków. Musimy je suplementować przed i po operacji. Chirurg musi to wszystko wiedzieć przed planowaniem operacji. Do tego dochodzi drobiazgowe badanie kardiologiczne, bo serce też jest otłuszczone. Wiele z tych osób nigdy nie leczyło się na serce, a przy okazji tej operacji wykrywamy i takie problemy.

A ten pana pacjent, który ważył 566 kg, jak doprowadził się do takiego stanu?

– Zajadał stres, tak jak u wielu takich osób był też problem środowiskowy. Rodzina czasami potęguje problem swoim zachowaniem, dostarcza góry jedzenia. Dlatego w proces przygotowania i terapii psychologiczno-środowiskowej włączamy rodziny, bo bez tego pacjenci nie są w stanie osiągnąć celu.

Teraz jest pan w Polsce, przyjmuje m.in. w Szpitalu na Klinach. Wrócił pan na stałe?

– Część roku jestem w Polsce, a część w USA. W Cleveland mam swoich studentów, nowe projekty badawcze. Jestem też konsultantem w szpitalu w Katarze. Tam też mam pacjentów. Problem mieszkańców Bliskiego Wschodu polega na tym, że ta populacja jest szczególnie narażona na cukrzycę, nawet przy niewielkiej otyłości. To specyfika dużych miast na pustyni i klimatu. Problem z otyłością ma tam nawet do 50 proc. ludzi. W Katarze tylko w tym jednym szpitalu, gdzie pracuję, operujemy rocznie około 2000 pacjentów, a kolejka rozpisana jest na trzy lata do przodu.

Jak to, w jednym z najbogatszych krajów na świecie chorzy też stoją w kolejce?

– W moim szpitalu ponad 6000 osób czeka na zabieg bariatryczny.

Profesor Tomasz Rogula – specjalista chirurgii metabolicznej, bariatrycznej, laparoskopowej, robotowej i ogólnej, od ponad 20 lat pracuje w USA, a od niedawna również w Polsce. Przez prawie 10 lat pracował w Cleveland Clinic w USA, która jest jednym z dwu najlepszych szpitali amerykańskich. W czasie swojej pracy w Cleveland Clinic utworzył i kierował pierwszym Ośrodkiem Robotowej Chirurgii Bariatrycznej. Jest autorem pierwszego podręcznika „Unikanie i leczenie powikłań w chirurgii bariatrycznej” wydanego w 2018 r. na Uniwersytecie w Oksfordzie. Jest również autorem 22 rozdziałów w podręcznikach, 55 artykułów opublikowanych w międzynarodowych czasopismach naukowych oraz ponad 300 doniesień zjazdowych. Jest wykładowcą regularnie zapraszanym na sympozja w USA, Kanadzie, Meksyku, Chinach, Indiach, Iranie, Dubaju, Katarze, Wielkiej Brytanii, Francji i w wielu innych krajach. Jest członkiem m.in. American College of Surgeons, American Society for Bariatric and Metabolic Surgery, American Medical Association i Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Z MNIEJSZYM ŻOŁĄDKIEM MNIEJ JESZ

Osób patologicznie otyłych jest w Polsce ponad pół miliona. Ich leczeniem za pomocą skalpela zajmują się chirurdzy bariatryczni. Pacjenci trafiają do nich wtedy, gdy otyłość jest już naprawdę bardzo duża i zagraża zdrowiu i życiu chorego oraz gdy zawiodły wszystkie inne metody oparte na farmakologii, diecie i aktywności fizycznej. Dzięki zabiegom bariatrycznym radykalnie zmniejsza się ilość przyjmowanego przez pacjenta pokarmu (nie ma go już gdzie „upakować”), zmniejsza się też łaknienie, które chory odczuwa, a informacja „jestem syty” jest wysyłana z żołądka do mózgu szybciej niż normalnie.
Już w 1991 r. w USA powstały wytyczne, zgodnie z którymi uznano, że zachowawcze leczenie otyłości, czyli aktywność fizyczna, zmiana trybu życia, zmiana sposobu odżywiania, jest nieskuteczna u chorych, którzy mają wskaźnik BMI powyżej 40, czyli patologiczną otyłość. Tych właśnie ludzi trzeba operować. Drugie wskazanie to BMI powyżej 35 i obecność chorób wynikających z otyłości, czyli wspominanych: cukrzycy, nadciśnienia i dyslipidemii, ale też np. obturacyjnego bezdechu sennego czy choroby zwyrodnieniowej stawów.
Nazwa dyscypliny pochodzi od greckiego słowa „baros” oznaczającego ciężar, masę. Często używa się też nazwy „chirurgia metaboliczna”. Bo metody operacyjne prowadzące do utraty masy ciała dokonują w organizmie człowieka również pewnych zmian metabolicznych: chodzi o powikłania otyłości, i to te najgorsze – cukrzycę, nadciśnienie tętnicze czy dyslipidemię [nieprawidłowy poziom lipidów, np. cholesterolu, we krwi]. Po operacjach bariatrycznych te zaburzenia ustępują. I nie wynika to tylko z samej utraty masy ciała, ale też z tego, że zmienia się konfiguracja przewodu pokarmowego, zachodzą zmiany hormonalne, które powodują, że np. wspomniana cukrzyca się cofa.
Po tych najbardziej radykalnych operacjach, gdy wyłączona jest duża część przewodu pokarmowego, np. 2,5-3 m jelita, chorzy muszą być ściślej kontrolowani. W przypadku prostszych zabiegów pacjent przez trzy-cztery tygodnie po operacji musi się jedynie ograniczać do pokarmów przecieranych. Później przechodzi stopniowo do zwykłej diety z zastrzeżeniem, by unikać pewnych pokarmów. Najtrudniej schudnąć amatorom słodyczy. Ciasta, słodkie przekąski – batony, czekolady, słodkie napoje wysokoenergetyczne typu cola czy soki z kartonów – powinny być w ogóle wykluczone. A chorzy powinni zmienić cały swój styl życia, w tym zacząć również ćwiczyć. Po operacji jest im o wiele łatwiej. Jak ktoś waży np. 160 kg, po zabiegu schudnie 60 kg i waży 100 kg, to czuje się po prostu lekki i może wtedy tę aktywność fizyczną zacząć. No i oczywiście sposób odżywiania musi być stale kontrolowany.

gw

Artykuł otwarty w ramach bezpłatnego limitu

Wypróbuj prenumeratę cyfrową Wyborczej

Nieograniczony dostęp do serwisów informacyjnych, biznesowych,
lokalnych i wszystkich magazynów Wyborczej.